Energy4All

Hoeveel loten wil je kopen?(*)

1 - 5.00 EUR2 - 10.00 EUR3 - 15.00 EUR4 - 20.00 EUR5 - 25.00 EUR10 - 50.00 EUR15 - 75.00 EUR20 - 100.00 EUR50 - 250.00 EUR Kies hier hoeveel loten je wilt kopen

Ik wil met mijn loten dit MITO Estafette Hart Punt steunen

Ongeldige invoer

Ik wil met mijn loten een Forza4Energy4All team / deelnemer steunen

Ongeldige invoer

Vul hier de naam in als je een specifieke deelnemer of een patient wilt steunen

Ongeldige invoer

Jouw gegevens

Voornaam(*)

Vul hier je Voornaam in

Tussenvoegsel

Achternaam(*)

Vul hier je Achternaam in

Straatnaam en huisnummer(*)

Vul hier je Straatnaam en huisnummer in

Postcode(*)

Vul hier je Postcode in (bijv. 4444 EA)

Woonplaats(*)

Vul hier je Woonplaats in

Land(*)

Selecteer hier het land waar jij woont

Emailadres(*)

Vul je hier emailadres in waar we je bevestiging en meer informatie over de tocht toe kunnen sturen.

Telefoonnummer (*)

Vul je telefoonnummer in.

(*)

Ik ben 18 jaar of ouder en ga akkoord met de spelregels van de Energy4All Loterij Je dient akkoord te gaan met de voorwaarden om je in te kunnen schrijven.

Als je alle gegevens hebt ingevuld kun je je bestelling bevestigen. Vervolgens betaal je het totale bedrag via Mollie. Je hebt keuze uit iDeal, PayPal, Mastercard of Bancontact (België) en daarmee de aankoop te bevestigen.
Mollie

Totaalbedrag

0.00 EUR Ongeldige invoer

Laat zien dat je geen robot bent maar een echte deelnemer die zich inschrijft

Hoe gaat Stichting Energy4All om met jouw gegevens?
Stichting Energy4All legt je gegevens vast volgens de Algemene Verordening Gegevensbescherming. We kunnen je gegevens gebruiken om je te informeren over onze activiteiten, projecten en producten. In de nieuwsbrieven die je mogelijk van ons ontvangt kun je je altijd afmelden. Wil je meer weten over Stichting Energy4All en jouw gegevens? Lees meer in ons AVG Privacy Protocol. Heeft u daar nog vragen over? Dan kunt u ons mailen via info@energy4All.nl of bellen via 024 - 324 92 72. Met je betaling via iDeal wordt het bedrag van je inschrijving afgeschreven via Mollie.nl en overgemaakt naar Stichting Energy4All (Postbus 197, 6640 AD te Beuningen, Nederland), incassant ID: NL12RABO0117041203). Als je daarmee problemen hebt of het bedrag moet worden gerestitueerd om speciale redenen, neem hiervoor contact met ons op.

Energy4All Loterij 2024

Jouw gegevens

Wat kun jij doen