Ja, ik steun het onderzoek naar een medicijn voor energiestofwisselingsziekten en doneer:
[Emailformulier]
[onderwerp: Eenmalige donatie van –naam-]
[naar mailadres: Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.]
€ 5,- € 10,- € 20,- € 50,- € 100,-
Anders, namelijk € [invulvak, bedrag mag niet lager zijn als €2,-]
Gegevens
Man Vrouw
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Straatnaam* Huisnummer*
Postcode* Woonplaats*
Geboortedatum
Telefoonnummer
Emailadres*
Bevestig emailadres*
Toelichting donatie
Betaling
IBAN rekeningnummer*
op naam van*
ik geef toestemming aan Stichting Energy4All voor een eenmalige machtiging via de bank van de aangegeven donatie.*
Gegevens met een * dienen ingevuld te zijn.
De gegevens worden opgenomen in onze donateursadministratie. Deze gegevens worden nooit aan derden beschikbaar gesteld, anders dan in het kader van informatieverstrekking. Voor vragen kunt u contact met ons opnemen via info@energy4all of telefoonnummer 024 - 324 92 72.