Ja, ik steun het onderzoek naar een medicijn voor energiestofwisselingsziekten structureel en word donateur:

[Emailformulier]
[onderwerp: Donatie van –naam-]
[naar mailadres: Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.]

[Is het mogelijk om het zo te doen dat de voorgestelde bedragen veranderen bij keuze van drop-down box, zoals bij kwf: https://secure.kwf.nl/marathon]

[drop-down box]
Maandelijks
Per kwartaal
Half jaarlijks
Jaarlijks

 € 5,-   € 10,-   € 20,-   € 50,-  € 100,-
 Anders, namelijk € [invulvak, bedrag mag niet lager zijn als €2,-]

Gegevens

 Man   Vrouw
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
Straatnaam* Huisnummer*
Postcode* Woonplaats*
Geboortedatum
Telefoonnummer
Emailadres*
Bevestig emailadres*
Motivatie om donateur te worden

Betaling

IBAN rekeningnummer*
op naam van*

 ik ontvang graag jaarlijks het Energy4All Magazine.

 ik geef toestemming aan Stichting Energy4All voor een machtiging via de bank van de aangegeven donatie.*

Gegevens met een * dienen ingevuld te zijn.

De gegevens worden opgenomen in onze donateursadministratie. Deze gegevens worden nooit aan derden beschikbaar gesteld, anders dan in het kader van informatieverstrekking. Voor vragen kunt u contact met ons opnemen via info@energy4all of  telefoonnummer 024 - 324 92 72.